Calculateur du reste à charge d’un traitement LAMal

Une facture de santé se paie en trois morceaux

Quand votre assureur vous envoie le décompte d’un traitement, il vous réclame d’abord le solde de votre franchise, puis une quote-part sur ce qui dépasse, et enfin, si vous avez dormi à l’hôpital, une contribution forfaitaire par jour. Ces trois éléments obéissent à des règles différentes, ont des plafonds différents, et deux d’entre eux dépendent de ce que vous avez déjà payé depuis le 1er janvier.

Choisir sa franchise pour l’année suivante et estimer une facture précise sont deux questions distinctes. Le comparateur de franchises LAMal répond à la première en partant d’une dépense annuelle. Cette page répond à la seconde : pour ce traitement, dans votre situation d’aujourd’hui, combien sortira de votre poche.

La règle, article par article

• Franchise : 300 CHF par année civile pour un adulte (art. 103 al. 1 OAMal). Aucune franchise n’est exigée pour un enfant (art. 64 al. 4 LAMal). Les franchises à option valent 500, 1’000, 1’500, 2’000 et 2’500 CHF pour les adultes et les jeunes adultes, et 100 à 600 CHF pour les enfants (art. 93 al. 1 OAMal).
• Quote-part : 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 2 let. b LAMal), au maximum 700 CHF par an pour un adulte et 350 CHF pour un enfant (art. 103 al. 2 OAMal).
• Médicaments à quote-part majorée : 40 % pour les médicaments dont le prix de fabrique dépasse d’au moins 10 % la moyenne du tiers le plus avantageux des produits contenant les mêmes substances actives (art. 38a al. 1 OPAS). Ces valeurs limites sont recalculées chaque 1er décembre (art. 38a al. 4 OPAS). La majoration tombe si le médecin ou le chiropraticien prescrit expressément la préparation d’origine pour des raisons médicales vérifiables, ou si le pharmacien refuse la substitution pour les mêmes raisons (art. 38a al. 7 OPAS).
• Plafond et médicaments : la part de quote-part qui dépasse le taux légal ne compte que pour moitié dans le calcul du plafond annuel (art. 104a al. 2 OAMal). Sur 40 points payés, 25 comptent : les 10 du taux légal et la moitié des 30 supplémentaires.
• Contribution hospitalière : 15 CHF par jour, sans limite de durée (art. 64 al. 5 LAMal et art. 104 al. 1 OAMal). Elle n’est due ni pour le jour de sortie, ni pour les jours de congé (art. 104 al. 1bis OAMal). En sont exemptés les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes exemptées au titre de la maternité (art. 104 al. 2 OAMal).
• Maternité : aucune participation sur les prestations générales fournies dès la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement et jusqu’à huit semaines après (art. 64 al. 7 let. b LAMal), ce délai prenant fin le 56e jour après l’accouchement à minuit (art. 105 al. 3 OAMal). Les prestations spécifiques de maternité de l’art. 29 al. 2 LAMal sont exemptées en tout temps (art. 64 al. 7 let. a LAMal).
• Prévention : depuis le 1er janvier 2026, les vaccinations et conseils vaccinaux pris en charge selon l’art. 12a OPAS sont exemptés de franchise, y compris un conseil sans injection. La quote-part de 10 % demeure, même pendant la grossesse. La mammographie et le dépistage colorectal bénéficient aussi d’une exemption dans les programmes remplissant les conditions de l’art. 12e OPAS. Ce sont des exemples, pas une liste exhaustive.

Comment le calcul procède

1. Si une exemption de maternité s’applique à des prestations de maladie, de soins ou spécifiques à la maternité, la participation est nulle et le calcul s’arrête là. Une prévention exemptée de franchise conserve sa quote-part, même pendant la période de maternité.
2. Franchise restante = franchise choisie moins la franchise déjà payée cette année. La franchise prélevée est le plus petit des deux montants : le montant facturé, ou cette franchise restante. Elle est nulle si la prestation est exemptée de franchise.
3. La franchise s’impute d’abord sur la part ordinaire de la facture, puis sur les médicaments à 40 %.
4. Quote-part ordinaire : 10 % de ce qui reste de la part ordinaire. Quote-part des médicaments : 40 % de ce qui reste de leur part.
5. Le plafond annuel se consomme en points comptés : 1 franc payé au taux ordinaire compte pour 1 franc, 40 francs payés sur un médicament comptent pour 25. Le calcul impute d’abord la part ordinaire, puis les médicaments, jusqu’à épuisement du solde du plafond.
6. Contribution hospitalière = 15 CHF multipliés par le nombre de jours soumis, sauf exemption.
7. Reste à charge = franchise prélevée + quote-part + contribution hospitalière.

Ce que le calcul ne dit pas

• Les primes ne sont pas comptées : elles se paient quoi qu’il arrive. Le comparateur LAMal donne les primes approuvées dans votre canton, et l’estimateur de subsides indique si une aide cantonale peut les réduire.
• Une facture mixte de vaccination et de traitement doit être séparée par nature de prestation. La case de prévention s’applique à tout le montant saisi, au taux ordinaire, sans jour d’hôpital ni médicament à 40 %. Ces combinaisons sont hors périmètre ; faites confirmer leur décompte séparément. Reportez les compteurs actualisés du décompte de l’assureur. Les vaccins de voyage ou professionnels non pris en charge restent hors calcul. En pharmacie, ne saisissez que la part dont la couverture par l’assurance de base est confirmée.
• Les prestations non couvertes par l’assurance obligatoire (chambre privée, médecine non reconnue, une grande partie des soins dentaires, lunettes pour adultes) sont entièrement à votre charge et n’entrent ni dans la franchise, ni dans la quote-part. Elles ne doivent pas être saisies ici.
• Les assurances complémentaires relèvent de la LCA et suivent leurs propres conditions. Elles ne peuvent d’ailleurs pas prendre en charge la participation aux coûts de l’assurance de base, que l’art. 64 al. 8 LAMal interdit d’assurer.
• Le plafond familial pour plusieurs enfants assurés auprès du même assureur (art. 64 al. 4 LAMal et art. 93 al. 3 OAMal) n’est pas calculé : chaque enfant est traité isolément.
• L’ordre d’imputation entre part ordinaire et médicaments à 40 % n’est pas fixé par l’ordonnance. Votre assureur traite les factures dans l’ordre où elles lui parviennent. Si votre facture mêle les deux natures de prestations et que votre franchise ou votre plafond s’épuise en cours de route, le montant réel peut s’écarter de celui affiché ici.
• L’année civile commande tout : la date du traitement détermine l’année d’imputation (art. 103 al. 3 OAMal). Un séjour à cheval sur le 31 décembre se saisit en deux fois.
• Le périmètre est celui des assurés domiciliés en Suisse. Les forfaits de participation des assurés résidant dans l’Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou au Royaume-Uni (art. 103 al. 6 OAMal) et le forfait de 250 CHF par 90 jours pour une couverture de moins d’une année (art. 103 al. 5 OAMal) ne sont pas traités.
• Une facture contestée se discute avec votre assureur, qui doit rendre une décision motivée susceptible d’opposition.

Un exemple chiffré

Un adulte a choisi la franchise ordinaire de 300 CHF. Depuis janvier, son assureur lui a déjà prélevé 120 CHF de franchise et 40 CHF de quote-part. Il reçoit une facture de 5’000 CHF pour un traitement qui a comporté cinq jours d’hôpital soumis à la contribution.

• Franchise restante : 300 moins 120 = 180 CHF, entièrement prélevés.
• Assiette de la quote-part : 5’000 moins 180 = 4’820 CHF. Quote-part : 10 %, soit 482 CHF. Le solde du plafond était de 700 moins 40 = 660 CHF, il n’est donc pas atteint.
• Contribution hospitalière : 15 × 5 = 75 CHF.
• Reste à charge : 180 + 482 + 75 = 737 CHF. Sa franchise est désormais épuisée et il lui reste 178 CHF de quote-part avant le plafond annuel.

Même personne, mais 4’000 CHF des 10’000 CHF facturés portent sur des médicaments à 40 % et rien n’a encore été payé dans l’année : la franchise de 300 CHF s’impute sur la part ordinaire, la quote-part ordinaire atteint 570 CHF, il ne reste que 130 points de plafond, et les médicaments coûtent 130 × 40 / 25 = 208 CHF. La quote-part totale monte à 778 CHF, soit davantage que le plafond de 700 CHF. C’est exactement ce que produit l’art. 104a al. 2 OAMal.

Sources

• Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), art. 64, version en vigueur au 1er janvier 2026, consultée le 20 septembre 2026.
• Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal, RS 832.102), art. 93, 103, 104, 104a et 105, version en vigueur au 1er janvier 2026, consultée le 20 septembre 2026.
• Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS, RS 832.112.31), art. 12a, 12e et 38a, règles consultées le 20 septembre 2026.
• Office fédéral de la santé publique, Participation aux coûts pour les assurés domiciliés en Suisse, consultée le 20 septembre 2026.
• Office fédéral de la santé publique, Quote-part différenciée pour les médicaments, consultée le 20 septembre 2026.
• OFSP, vaccinations prophylactiques et prestations en cas de maternité, consultés le 20 septembre 2026 : exemption vaccinale de franchise et maintien de la quote-part.
• Définition de la quote-part dans le glossaire.

Bases légales vérifiées en septembre 2026. Le résultat est une estimation fondée sur les montants que vous saisissez ; seul le décompte de votre assureur fait foi.